Ny flygeleder-tabbe!

[Helge Bø]

156 passasjerer i et Braathens- og et Widerøe-fly ble reddet av TCAS tirsdag kveld. BU-maskinen klatret og var i ferd med å passere høyden som WF-maskinen lå på, FL180.

 

Hva er det de driver med på kontrollsentralen i Røyken, spiller kort? Man kan bli bekymret av mindre...

 

Her er mer detaljer om hendelsen.

[DM]

Hva vet du om hvor svikten lå? Ut fra hva som står i VG og dine egne konklusjoner? Det er mye her om VG ikke vet noe om, og dermed bør man vente til flyhavarikommisjonen kommer med sin konklusjon før man begynner å henge ut en yrkesgruppe og si de har gjort en tabbe. Siden du jobber i VG er du vel ute etter størst mulig overskrifter som inneholder minst mulig fakta.

[Thomas Lorentzen]

Jeg satt å hørte på denne "incidenten" gjennom radioscanner, og det var aldri noe fare for verken boeing eller menneskeliv. Slik jeg forstod det var det hele tiden 1000foot vertical sep. og selv om dette er minimum så er det innenfor grensa, mulig den horizontale grensa ble tøyet noen hakk, men det teller jo zip så lenge det ene flyet ligger 1000fot høyere enn det andre.

[Helge Bø]

Når to fly er på kollisjonskurs, og så lenge at TCAS slår ut, så skal det mye til om ikke svikten ligger hos flygelederne.

 

Pilotene har allerede avgitt sin rapport, HSL venter fortsatt på rapporten fra Røyken...

[Hans Nikolai Førde]

I Røyken spiller vi aldri kort, vi drikker.

[Daniel Eliassen]

Dere må huske den harde jobben flygeledere har. Bare i europa er det mange tusen fly i lufta samtidig (dette beregnes å være doblet innen ti år)...samtidig vil flyselskapene ha fler og fler fly i lufta.

Bare et under at ikke flere fly har styrtet.

 

[Vegar Mikalsen]

Det er så idiotisk å henge ut flygeledere og spørre hva dem driver med! De er vel noen av de som gjør minst feil av alle yrkesgrupper. En hendelse i ny og ne må man bare akseptere. Nok en gang kommer det vise ord: Det er menneskelig å gjøre feil, og ATC'erne gjør ikke akkurat mye feil. Jeg respekterer dem høyt! stå på! hvis vi begynner å oppføre oss slik mot dem, kan det svekke motet deres og få dem irritert, som påvirker jobben. La dem jobbe i fred uten at vi kommer å kaster spyd på dem. De gjør en fantastisk jobb!

[Helge Bø]

Thomas...så lenge det ene flyet klatret så ble jo den vertikale avstanden mindre og mindre...og ikke konstant

 

Men den var kanskje 1000ft idet pilotene fulgte råd fra TCAS.

[Helge Bø]

Det er så idiotisk å henge ut flygeledere og spørre hva dem driver med! De er vel noen av de som gjør minst feil av alle yrkesgrupper. En hendelse i ny og ne må man bare akseptere. Nok en gang kommer det vise ord: Det er menneskelig å gjøre feil, og ATC'erne gjør ikke akkurat mye feil. Jeg respekterer dem høyt! stå på! hvis vi begynner å oppføre oss slik mot dem, kan det svekke motet deres og få dem irritert, som påvirker jobben. La dem jobbe i fred uten at vi kommer å kaster spyd på dem. De gjør en fantastisk jobb!

 

Det hjelper ikke. De får god betaling for å holde flyene separert på trygg avstand, og da skal jobben gjøres korrekt. I det yrket tolereres ikke tabber og feil, derfor har de selvsagt et press på seg. Men slik er det i alle jobber, klarer de den ikke så får de slutte.

 

I dette tilfellet var klokken 19:30, ikke den mest aktive perioden...

 

Men for all del, dette er hva jeg tror...men kan jo ikke utelukke andre årsaker til hendelsen.

[Thomas Lorentzen]

Thomas...så lenge det ene flyet klatret så ble jo den vertikale avstanden mindre og mindre...og ikke konstant

 

Men den var kanskje 1000ft idet pilotene fulgte råd fra TCAS.

 

Nettopp, og det er der feilen lå. Flygeren forsto ikke at han skulle "maintaine" den høyden fikk av APP og fortsatte bare climben, men slik jeg forstod det, var det 1000fot vertsep da flyene var på minimal horz-sep. Så ligger "feilen" noe sted her er det hos pilotene, og ikke hos flygelederen.

[Daniel Eliassen]

Det hjelper ikke. De får god betaling for å holde flyene separert på trygg avstand, og da skal jobben gjøres korrekt. I det yrket tolereres ikke tabber og feil, derfor har de selvsagt et press på seg. Men slik er det i alle jobber, klarer de den ikke så får de slutte.

 

De fleste flygeledere klarer jobben. Jeg er lei av at flygelederne alltid henges ut.

Pilotene kan også ta feil av callsign og flightnumber

[Anders Presterud]

Det hjelper ikke. De får god betaling for å holde flyene separert på trygg avstand, og da skal jobben gjøres korrekt. I det yrket tolereres ikke tabber og feil, derfor har de selvsagt et press på seg. Men slik er det i alle jobber, klarer de den ikke så får de slutte.

 

Helge, jeg er redd den flyturen din henger i en tynnere og tynnere tråd nå.

 

Hvordan i alle dager kan du uten noen som helst innsikt i saken komme med påstander om hvem det er som har gjort feil?

 

I dette tilfellet var klokken 19:30, ikke den mest aktive perioden...

 

Og? Når er det størst fare for at hendelser skjer? Når det er travelt eller rolig? Kanskje når det rolig faktisk. Hvorfor? Jo, fordi når det er travel jobber man på høygir, er aktiv, er 100% konsentrert osv osv. Men når det derimot er stille og rolig så krever ikke jobben like mye fokus, dermed blir man (ubevisst selvfølgelig) noe slappere og kan ha lettere for å glemme bort ting.

[Helge Bø]

Lettere å glemme bort ting...du antyder altså at man lett kan overse noe?

 

Nei men jeg påstår ingenting som du ser, men det er dette jeg velger å tro. For meg virker det mest sannsynlig at atc sviktet, jeg forstår heller ikke hvorfor dette ikke ble oppdaget av flygelederen før TCAS reagerte.

 

Det jeg ønsker er å diskutere hendelsen, nettopp for å få et innblikk i hva som kan ha skjedd her. Det finnes jo helt klart andre meninger om saken enn mine...

[Gjest]

Jeg satt å hørte på denne "incidenten" gjennom radioscanner, og det var aldri noe fare for verken boeing eller menneskeliv. Slik jeg forstod det var det hele tiden 1000foot vertical sep. og selv om dette er minimum så er det innenfor grensa, mulig den horizontale grensa ble tøyet noen hakk, men det teller jo zip så lenge det ene flyet ligger 1000fot høyere enn det andre.

 

Du satt og hørte på den ja, men det var da ikke Boeing, men Embraer 145.

[Kristoffer Rivedal]

Når fikk Braathens eller Widerøe Embraer 145?

[Gjest]

Helge's dom er avgitt.

Herre Gud Helge. Tror du at du er ekspert i alt ?

 

Du må da innrømme at det finnes mye klokere folk på det området enn deg !

[Helge Bø]

Georg da, hva er det med deg? Du rører så fælt for tida...

 

I denne hendelsen var en B737 og en DHC8-300 involvert. Du blander sikkert inn saken om BA-flyet som punkterte...

[Anders Presterud]

Lettere å glemme bort ting...du antyder altså at man lett kan overse noe?

"Lettere", ikke "lett". Det er to ord med forskjellig betydning, sant?

 

...jeg forstår heller ikke hvorfor dette ikke ble oppdaget av flygelederen før TCAS reagerte.

Ingen som krever/forventer at du skal fatte det. Det der med flygekontrolltjeneste kontra TCAS er faktisk litt mer komplisert enn at Ola Nordmann kan forstå alle momenter.

[Gjest]

Hehe. Der hadde du rett.

Jeg legger meg flat

[Oddgeir Refvik]

Unnskyld at eg skriver det, men suppehuene skiller seg mere og mere ut for tida!

 

Da tenker eg ikkje på selve hendelsen med flyene det er snakk om her, men noen av dem som har svart her og i andre topic'er!

 

 

[Ole-Andre Lindanger]

I de fleste luftfartsrelaterte yrker, er det snakk om mye ansvar. I og med at vi er alle mennesker og dermed ikke konstruert feilfri, har vi et system rundt oss som skal fange opp feilene vi gjør. Dette systemet kan bestå av at andre kontrollerer jobben vi gjør (MCC osv), elektroniske systemer som varsler avvik (TCAS osv), egenkontroll, readback og mange andre ting. I og med at skapelsen er forbi, er det for sent å konstruere feilfrie mennesker. Derimot kan vi gjøre endringer på systemet og prosedyrene rundt oss som skal fange opp slike hendelser i fremtiden. I dette tilfellet fungerte det utmerket. Jeg skjønner ikke vitsen i å henge ut enkeltpersoner etter slike hendelser. Det vitner om grunnleggende mangel på innsikt i human factors Mvh

[H S]

Godt sagt Ole-Andre, dette er noe av kjernen i alt flytryggingsarbeid. I flytrygging regnes rundt 80% av alle hendelser/ulykker som human factor relatert. Derfor har man som du sier prosedyrer/standardisering/systemer etc. som skal fange opp feil på et tidlig tidspunkt før de får lov til å utvikle seg til noe mer alvorlig. Et viktig virkemiddel er åpenhet rundt hendelser, og det får man ikke ved å henge ut enkeltpersoner. Reasons modellen belyser også at det er en kjede av faktorer som spiller inn for at en ulykke skal skje, det er uansett ikke bare en person som har "skyld". Jeg arbeider bla. med flytrygging i Luftforsvaret (er FTO ved 337), der vi har en god og åpen kultur rundt akkurat dette, og kanskje derfor er det heldigvis langt mellom alvorlige ulykker. Fakta kommer på bordet uten at noen blir hengt ut/straffet.

Hendelser som denne konkrete saken er langt mer kompleks enn at man bare kan slenge ut "ny flygeleder tabbe!" Har man litt innsikt i luftfart ville de fleste hatt fornuft nok til å spart seg for en slik uttalelse. Ikke bare vitner dette om mangel om kunnskaper i Human factors, men om mangel generellt om hvordan flytrygging og luftfart henger sammen.

 

mvh

HS

[michael8210]

Litt off topic spørsmål, men jeg har lurt på dette lenge, Helge Bø. Flyr du i det hele tatt FlightSim?

[Helge Bø]

Og her får jeg som vanlig pepper i bøttevis...

 

Jeg begynner av og til å lure på hvem som egentlig ønsker å ivareta luftfartens interesser her. Det er overveiende sannsynlig at denne hendelsen oppsto som følge av en tabbe begått i kontrollsentralen på Røyken. Likevel skal dette forsvares med nebb og klør...forstå det den som vil. Men som jeg alltid har sagt her...pilotfeil kan heller ikke utelukkes.

 

Det som alle vet er at en feil som ikke skal skje likevel har skjedd, det tolereres ikke av oss som reiser med fly...vi vil føle oss trygge i luften. Det var vært endel stygge episoder i norsk luftrom i det siste der atc har vært involvert. Dette må man se på med kritiske øyne, det må ikke forsvares...slik dere gjør her.

 

Spørsmålet om jeg flyr fs har jeg svart på før. Har alle MS-versjoner siden FS4, og et tonn med faglitteratur i bokhyllene...så litt forståelse har jeg faktisk. Det begynner å bli kjedelig å lese om at jeg ikke har peiling på noe som helst...det preller bare av.

[Michelle Sandra Aitken]

Helge,

 

Foreslår som andre her oppe at en venter til alle fakta kommer gjennom HSLBs rapport. Å konkludere på basis av det lille vi har av informasjon at det er "overveiende sannsynlig" at Røyken gjorde en tabbe henger ikke på greip. I slike situasjoner er det viktig å holde seg til fakta, og ikke forhåndsdømme de involverte. Vi har alle sett hva slik overdramatisering og spekulasjon kan føre til.

 

For alt du vet, kan det ha vært instrument/systemfeil som forårsaket denne uønskede hendelsen.

 

Michelle

[Gunbjørn Øfsti]

Ingen er feilfrie,selv ikke du Helge

[Jon Arve Wålberg]

Uten å ta noe som helst parti her, syns jeg dere kan holde diskusjonen på et moderat nivå. For å være ærlig syns jeg noen av kommentarene mot Helge er upassende.

[Thomas Vatne]

Mannen av få bokstaver har skrevet, og han har skrevet klokt! Fullstendig enig, forstår ikke poenget med å hakke ned på en person fordi han er kritisk. Dessuten er jo pressen ment som et organ som setter fokus nettopp for at seriøse episoder ikke skal forekomme..

[Anders Presterud]

...forstår ikke poenget med å hakke ned på en person fordi han er kritisk.

Ehh, hvem er det egentlig som hakker? Og jeg mener det er forskjell på å være kritisk og det å komme med injurerende og ubekreftede/oppdiktede påstander.

 

Dessuten er jo pressen ment som et organ som setter fokus nettopp for at seriøse episoder ikke skal forekomme..

Slik jeg ser det er det ikke pressen som får kritikken i denne tråden, men vedkommende som kommer med en rekke useriøse påstander.

[Helge Bø]

Morgenfuglen meg er tidlig oppe med sin kaffekopp

 

Som jeg har nevnt, noe alvorlig har skjedd som ikke skal skje. At det i kjølvannet av dette kommer kritikk mot de som til daglig har et ansvar her er bra, det fører til at de skjerper sansene sine...

 

Det jeg mener om hendelsen er det første som slo meg. Systemfeil tviler jeg på, siden TCAS slo alarm i begge fly, og alt fungerte slik det skulle. Man stoler så mye på dette systemet at det er kommet nye regler der pilotene har ordre om å følge råd fra TCAS, og ignorere flygeledere.

 

Disse flyene var nok farlig nær hverandre, og allerede dette er nok til å tro at noe har sviktet på flygeledersiden, eneste unntak er dersom et av flyene ikke har fulgt flygelederens instruks. Men da må de ha fått flere advarsler i forkant, for når det er kommet så langt at TCAS slår alarm, da er man bare vel halvminuttet fra katastrofen...

 

Og jeg er forbauset over at så mange av dere kun er opptatt av å forsvare de som har ansvaret her, istedet for å forstå at dette virkelig er en tankevekker med hensyn til flysikkerheten.

 

Anders, hvis det er slik at min mening er injurerende så får Avinor anmelde meg, det må de gjerne gjøre. Det går igjen i mine innlegg at jeg ikke forhåndsdømmer flygeledere i denne saken, men det er lov å ha meninger...