"Hasardiøs takeoff"

[Håkon Aarøen]

.. som VG skriver her, men denne gangen er jeg tilbøyelig til å gi de rett dersom fakta stemmer!

[Gunnar Grønlien]

Dette er jo helt utrolig, å fortsette en avgang med alarmen hylende.. Kanskje litt dårlig samarbeid også. Håper det aldri vil komme flere slike sitiuasjoner.

[Dag Johansen]

Rapporten kan dere lese hos Havarikommisjonen for Sivil Luftfart og Jernbane.

[Johannes Winther Farstad]

ganske sprøtt at slikt kan skje, ja.

Fint at pilotene tar selvkritikk og satte seg selv på bakken, egentlig. Tror det er mange piloter som jobber mer enn de skal.

[Steinar Grindstein]

Dette var ikke bra!

 

Så til dere som flyr B737 i FS! Som vedlegg til raporten ifra havarikomisjonen finnes en komplett Normal sjekkliste ifra SAS. Det burde jo være av interesse for de av dere som blant anna flyr PMDG og Arian NG panel.

[Simon Christensen]

Nej!

Det var da den første hendelse jeg har hørt! Det måtte da ha været kaptajnens rigtige at abort takeoff?

[Gjest]

Jag trodde VG skulle passa på att ge SAS ledelsen en känga, vilket skulle varit passande eftersom de får kritik i HSLB:s rapport för dålig CRM...

 

Piloterna uppvisar självkritik ja... Nu återstår att se om deras arbetsgivare gör det.

 

Det är inte första gången liknande fel inträffar, och garanterat inte den sista. Hur många gånger sker liknande procedyre fel som inte rapporteras..?

[Anders Forseth]

• Selskapet bør ha skjerpet fokus på besetningene i forbindelse med omstilling/nedbemanning. Dette er ofte en belastende sitasjon som kan virke inn på årvåkenheten til det enkelte besetningsmedlem og gi seg forskjellig utslag. HSLB tilrår selskapet å legge til rette for at psykososial støtte er lett tilgjengelig ved behov (SL tilråding nr. 43/2004).

 

Nei se der......igjen...

[Gjest]

Nei se der......igjen...

 

Japp!

[Stian Nilsen]

Da flyet startet avgangen, var flapsen oppe, slats inne og trim'en i stilling «flynesen ned». Alt var galt!

 

at det går ann

[Øyvind Hansen]

Virker som en ganske grunnleggende feil å ta av med flaps oppe, det trengs vel ikke noen sjekkliste for å huske slike ting.

[Erlend Andrè Larssen]

Nesten som å lande uten hjula ute. Og flapsalarmen er vel også mer høylytt en gearalarmen?

[Bjørn Frederich Petersson]

Virker som en ganske grunnleggende feil å ta av med flaps oppe, det trengs vel ikke noen sjekkliste for å huske slike ting.

 

Jeg er helt enig der ja... et det går ann... de dær skulle ha vært groundet for livet!!!

[Halvdan Hellenes]

at det går ann

 

Alt går an.

 

Det meste har skjedd og vil skje igjen, gang på gang så lenge det er mennesker med i bildet.

[Gjest]

Det meste har skjedd og vil skje igjen, gang på gang så lenge det er mennesker med i bildet.

 

Korrekt!

 

Att de gjorde fel är det ingen tvivel om.

 

Att häva ur sig saker som "de borde groundas för livet" visar brist på insikt...

 

ALLA människor gör fel, inklusive piloter. När fel uppstår så kan man antingen straffa de berörda, eller så kan man försöka lära av händelsen så det inte inträffar igen. Vilket ger det bästa resultatet i längden tror ni?

 

Vill vi ha ett gäng piloter som flyger omkring, livrädda för bestraffningen de får om de gör fel..?

 

En pilot som gör fel efter fel efter fel bör kanske se sig om efter annat arbete, ja. Men en pilot som gör fel en gång, och lär av sitt misstag, blir en bättre pilot.

 

Dessutom så är det ofta sammanhängande orsaker till att fel uppstår. Som också HSLB konkluderar så är inte enbart piloterna att klandra här, men även deras arbetsgivare.

 

Vem här är felfri, och har rätt att kasta den första stenen?

[Gjest]

Jeg er helt enig der ja... et det går ann... de dær skulle ha vært groundet for livet!!!

 

Hvilket grunnlag har du for å komme med en så alvorlig påstand?

[Geir G]

Jeg synes det er trist for pilotene, er helt sikker på at de ikke har det bra nå. Uhell kan skje alle, det har jeg selv sett... En lærer av sine feil, neste gang piloten skal ta av blir det sikkert frippel sjekk at flappen er ute...

Jeg mener at pilotene skal få fly igjen....

[Tarjei Lundarvollen]

Virker som en ganske grunnleggende feil å ta av med flaps oppe, det trengs vel ikke noen sjekkliste for å huske slike ting.

 

Da gjør jeg en grunnleggende feil hver eneste gang jeg tar av med 310'n. Jeg har aldri noensinne brukt flaps på den under avgang.

 

Synes det er et noe bastant utsagn du kommer med her. Vi kjenner lite til bakgrunnsdetaljene for hendelsen.

 

Kanskje flygeren hadde fløyet andre flytyper den siste tiden, kanskje private fly, som ikke skal ha / ikke trenger flaps, under avgang. Kanskje det var en av tusen andre grunner til at ting ikke gikk som det skulle ?

 

Jeg flyr endel "blandet" flyging, og flere forskjellige flytyper som alle har sin egen måte å bli behandlet på og det gjelder så absolutt å holde tungen rett i munnen når du setter deg i et annet fly enn det du har flydd mest de siste dagene. Noen flytyper brukes flaps på under avgang, noen ikke. Noen kan ta inn hjulene, noen ikke. Noen skal ha en power reduksjon og mixture leaning etter avgang, noen ikke.

 

Oppsumert: det er litt for lett å si ting uten å ha vært i situasjonen selv. Mennesker gjør feil, og slik vil det alltid være, desverre.

[Jørn Jovik]

Virker som en ganske grunnleggende feil å ta av med flaps oppe, det trengs vel ikke noen sjekkliste for å huske slike ting.

 

 

 

Kanskje flygeren hadde fløyet andre flytyper den siste tiden, kanskje private fly, som ikke skal ha / ikke trenger flaps, under avgang. Kanskje det var en av tusen andre grunner til at ting ikke gikk som det skulle ?

 

Havarikomisjonen konkluderte med at private årsaker kan ha vært en medvirkende årsak til pilotenes "fraværelse". Bl.a. fikk styrmannen beskjed om oppsigelse rett i forkant av hendelsen. Samtidig som kapteinen ikke fikk innvilget fridager i sammenheng med sykdom i familien.

Med hendelsene i Røyken friskt i minne, så kan det jo absolutt være noe i deres reaksjoner. Man skal ikke undervurdere psykisk helse.

[Øyvind Hansen]

Synes det er et noe bastant utsagn du kommer med her. Vi kjenner lite til bakgrunnsdetaljene for hendelsen.

Skulle kanskje formulert meg på en mer flisespikkersikker måte da, nemlig at det er en elementær feil å ta av i uten flaps I EN 737, for den skal i likhet med de fleste større fly alltid ha flaps under takeoff, og det er en alarm som hyler dersom man prøver seg med takeoff uten flaps. Riktignok valgte jo kapteinen å overse alarmen i dette tilfellet, noe som sikkert forvirret annenflygeren, men bør ikke enhver pilot ha en liten huskeregel om å sjekke flaps og trim før takeoff, og om flyet ikke skal bruke flaps, bør man jo sjekke at de oppe.

[Gjest]

men bør ikke enhver pilot ha en liten huskeregel om å sjekke flaps og trim før takeoff

 

Även huskeregler glöms bort ibland...

 

Det är inte så att dessa piloter inte visste att de skulle konfigurera för take off, men de missade checklistan då detta ska genomföras.

 

De har gjort detta korrekt vid flera tillfällen, men så plötsligt så gör de fel.

 

Det finns redan procedurer som ska ivareta att detta blir gjort, men denna gång följdes inte procedyrerna. Att det skedde är inte så underligt. Det händer av och till, faktiskt. Den intressanta frågan är varför det skedde.

 

Det var inte med mening. Det var ett misstag, som skedde till dels pga hög personlig stressfaktor.

[Gjest]

Kapteinen er jo ikke skikket til å fly dersom han ikke kan oppføre seg slik han skal i en sånn situasjon.

[Øyvind Hansen]

Det är inte så att dessa piloter inte visste att de skulle konfigurera för take off, men de missade checklistan då detta ska genomföras.

Jo, jeg forstår det, men det jeg mener er vel mer slik som man tenker for seg selv utenom oppleste sjekklister, omtrent som man sjekker nøkkel og lommebok før man går hjemmefra. Jeg krever ikke at pilotene skal være perfekte, og innser at det kan ha vært forvirrende for den kvinnelige piloten å bli kastet inn i situasjonen, men det jeg spør er om det ikke foregår noen selvstendig kritisk tenkning utenom prosedyrene som tillater et kjapt blikk på flapsindikatoren, eller om man bare baserer seg på at ved takeoff er sjekklisten allerede gjennomgått, og dermed er flapsen nede og alt i orden, a priori.

[Gjest]

Kapteinen er jo ikke skikket til å fly dersom han ikke kan oppføre seg slik han skal i en sånn situasjon.

 

Georg, det är helt riktigt. Och det är ju också HSLB:s konklusion, att den personliga stressfaktorn medförde att bägge dessa piloter borde stannat på backen. Det är inte helt enkelt att avgöra på förhand, dock...

[Gjest]

Øyvind, jag förstår vad du menar.

 

Jo, det fungerar på ett vis som du menar.

 

Men, av och till, så glipper det ändå.

 

När man är inne på sin n:te tur för dagen, kanske man varit på flygplatsen 3ggr tidigare den dagen, så är det fort gjort att blanda begreppen. Man kan vara så övertygad att man gjort en sak, som man i själva verket gjorde på förra flygningen, t.ex.

 

Eller om man inte är psykiskt skickad till att tjänstgöra just då, att man helt enkelt inte har huvudet med sig, så är det fort gjort...

 

Dessa 2 kollegor missbedömde förmodligen sin psykiska hälsa denna dag. De är inte de första att begå det misstaget. Det är också en mycket svår bedömning att göra själv, men ingen kan göra den för dig...

 

En annan sak, som man kan tänka lite på. De kunde ju ha valt att inte rapportera det hela, och bara flugit vidare...

[Tarjei Lundarvollen]

Jørn: joda, jeg har lest rapporten, jeg bare pekte på mulige årsaker til at ting gikk som det gikk. Deler av poenget var at årsaken neppe er entydig og fullstendig klar.

 

Øyvind: selvfølgelig skal man tenke selv, men noen ganger sitter du og tenker på andre ting. Noen ganger glemmer du ting, noen ganger gjør du ting helt automatisk og fullstendig feil og mot all fornuft. Har du ALDRI glemt lommebok, nøkler eller mobiltelefon igjen hjemme selv om du har for vane å sjekke det ? Har du aldri opplevd at lommeboka ikke er der du forventer den å være ?

 

Personlig har jeg ihvertfall opplevd å stå i kassa og ikke finne lommeboka. Jeg antok rett og slett at den lå i baklomma, og uten å tenke på det gikk jeg automatisk inn i butikken mens lommeboka lå og gliste feit og fin i bilen

 

La meg dessuten trekke inn en annen ting: noen ganger antar du at ting er gjort, du må anta at ting er slik du forventer. Riktignok har du under avgang vanligvis tid til å tenke litt mere enn ellers, men når LVP er operativt, avising er nødvendig osv så er ikke ting helt som normalt og sjansen for å glemme ting er større, nettopp fordi rutinen ikke er helt som det som er "vanligst".

[Øyvind Hansen]

En annan sak, som man kan tänka lite på. De kunde ju ha valt att inte rapportera det hela, och bara flugit vidare...

Ja, det taler absolutt til deres fordel og tyder på profesjonell innstilling, og jeg er ikke enig med dem som foreslår omfattende sanksjoner mot disse pilotene.

[Gjest]

Jeg er sjokkert over denne episoden. Jeg er også skremt over personalpolitikken til SAS (noe rapporten også kritiserer selskapet for). Hvis en person i en slik kritisk jobb sies opp, så bør vedkommende slippe arbeidsplikt. Grunnen til at vedkommende ble sagt opp, var jo nedskjæringer, og da er jo personen overflødig. Hvorfor en overflødig person fortsatt skal jobbe i sin oppsigelsestid er enten et resultat av en feilaktig avgjørelse eller at ledelsen rett å slett er kjip.

 

Siden fartøysjefen ble kalt inn på kort varsel, så tyder det jo på at det er for få piloter og ikke for mange. Nå vil nok mange hevde at dette er resultatet av for lave priser etc. etc. Etter min mening er dette et resultat av en katastrofal dårlig ledelse/personalpolitikk. Det var jo en diskusjon for en tid siden om flytting av vedlikeholdet til MD80. Jeg fikk inntrykk av at dette var et lederskap som mangler sidestykke.

 

Jeg tror den største trusselen for luftfarten er dårlige ledere. Jeg har også en sterk mistanke om at dette også gjelder Avinor. Å drive på med luftfart er ikke det samme som å jobbe på et vanlig kontor. En tabbe vil få katastrofale følger (som flygelderertabben der de to flyene krasjet).

 

Det er dessverre for mange eksempler på at dårlige ledere presser de ansatte, slik at følgene kan bli katastrofale for den enkelte pluss tredjepart. Dessverre så får disse lederne en fallskjerm i stedet for fengsel. Et av de verste eksemplene på dette var en ulykke i USA det en MD80 maskin krasjet pga. dårlig vedlikehold. En av de ansvarlige for sikkerheten sa ifra og fikk sparken. Han ville bytte en kritisk del i forbindelse med høyderoret. Denne reparasjonen ble stoppet av selskapet. Mannen sa ifra og fikk sparken. Etterpå krasjet flyet (kilde Discovery).

 

Håper at SAS-ledelsen viser litt mer fornuft i framtiden.

Egil Johnsen

[Rune Jansen]

Alt er arbeidsgivernes feil! Hadde de ikke vært så opptatt av de pengene hele tiden...

[Steinar Grindstein]

Jeg er sjokkert over denne episoden. Jeg er også skremt over personalpolitikken til SAS (noe rapporten også kritiserer selskapet for). Hvis en person i en slik kritisk jobb sies opp, så bør vedkommende slippe arbeidsplikt. Grunnen til at vedkommende ble sagt opp, var jo nedskjæringer, og da er jo personen overflødig. Hvorfor en overflødig person fortsatt skal jobbe i sin oppsigelsestid er enten et resultat av en feilaktig avgjørelse eller at ledelsen rett å slett er kjip.

 

Siden fartøysjefen ble kalt inn på kort varsel, så tyder det jo på at det er for få piloter og ikke for mange. Nå vil nok mange hevde at dette er resultatet av for lave priser etc. etc. Etter min mening er dette et resultat av en katastrofal dårlig ledelse/personalpolitikk. Det var jo en diskusjon for en tid siden om flytting av vedlikeholdet til MD80. Jeg fikk inntrykk av at dette var et lederskap som mangler sidestykke.

 

Jeg tror den største trusselen for luftfarten er dårlige ledere. Jeg har også en sterk mistanke om at dette også gjelder Avinor. Å drive på med luftfart er ikke det samme som å jobbe på et vanlig kontor. En tabbe vil få katastrofale følger (som flygelderertabben der de to flyene krasjet).

 

Det er dessverre for mange eksempler på at dårlige ledere presser de ansatte, slik at følgene kan bli katastrofale for den enkelte pluss tredjepart. Dessverre så får disse lederne en fallskjerm i stedet for fengsel. Et av de verste eksemplene på dette var en ulykke i USA det en MD80 maskin krasjet pga. dårlig vedlikehold. En av de ansvarlige for sikkerheten sa ifra og fikk sparken. Han ville bytte en kritisk del i forbindelse med høyderoret. Denne reparasjonen ble stoppet av selskapet. Mannen sa ifra og fikk sparken. Etterpå krasjet flyet (kilde Discovery).

 

Håper at SAS-ledelsen viser litt mer fornuft i framtiden.

 

Dette var noe av det mest fornuftige jeg har lest på lenge!!