Flyulykke nord for Athen

[AMO]

Det jeg ikke tror er riktig i artikkelen er opplysningen om at flyet gikk ut av holding pga A/P disconnect og kom ned ukontrollert. Observasjoner de siste minuttene fram til krasj viser en kontrollert flight. Det at halepartiet er helt, indikerer høy nese i level flight med lav hastighet. En A/P disengage uten kontroll fra FL340 ville ha resultert i en helt annen ulykkesscene.

 

Hilsen Roald

 

For å sitere litt lærdom fra PPRuNe:

 

- Stopper motorene så mister autopiloten strømmen... Hvis motor nr.1 stopper og autopilot "A" er aktiv, så mister den strømmen.

 

- Flyet forlot holding etter at en av motorene stoppet...

 

- Først stoppet nr. 1, og deretter nr.2, 10 minutter senere...

 

- Autopiloten vil koble seg ut dersom roll, pitch, eller yaw overstiger gitte verdier.

 

- Det er mao. ingen mulighet for at A/P var aktiv de siste minuttene av flyturen..

 

Så til en personlig kommentar:

 

Når autopiloten slår seg av, så er flyet trimmet for å holde en gitt hastighet. Når motorene slår seg av så vil flyet sette nesa ned for å holde den hastigheten flyet er trimmet for...

 

Fra motor nr.1 stoppet (og flyet la seg i en venstre sving ut av holding-mønsteret (hadde autopiloten fortsatt hatt styringen nå, så vil den fortsatt i mønsteret?)) så gikk det 10 minutter, i en lang venstre sving, før motor nr.2 stoppet, og enda 4 minutter før flyet traff bakken. Dette gir gjennomsnittlig omtrent 2.400 fpm nedstigning som sikkert ikke er urealistisk for en 737 som er trimmet for å holde marsjfart..

 

...men i perioden fra 2 til 6 minutter etter første flameout, så sank flyet fra FL300 til FL120, over en nesten rett strekning, med en bakkefart på 460 kts... 100 kts mer enn det flyet hadde i FL300...

 

Hadde ingen rørt yoke'n før flyet traff bakken, så ville flyet fremdeles hatt nær marsjfart og gjennomsynk da den traff bakken, ikke flydd sakte med høy nese som vitnene beskriver...

 

Autopiloten er død ved dette tidspunktet, så noen sitter i cockpit å trekker i yoke'n.....

 

 

Kenneth, det høres faktisk ut som en sannsynlig konklusjon, for det du sier virker logisk!

[Ole Martin Walberg]

Eneste som ikke henger helt på greip her for meg:

Fra motor nr.1 stoppet (og flyet la seg i en venstre sving ut av holding-mønsteret (hadde autopiloten fortsatt hatt styringen nå, så vil den fortsatt i mønsteret?)) så gikk det 10 minutter, i en lang venstre sving,

...men i perioden fra 2 til 6 minutter etter første flameout, så sank flyet fra FL300 til FL120, over en nesten rett strekning

Jeg har til gode å trene engine out i noen jet. Men hvis nr 2 gikk med vanlig cruise-setting er det for meg litt vanskelig å forstå hvordan det ikke blir mer yawing og ukontrollerbart pga. asymmetrisk thrust enn at du kan fly i 4 minutter i steady, "straight" descent...?

[Kenneth G. Sørensen]

Vel.. Ikke vet jeg.. Er enig i at det høres merkelig ut, men at det er korrekt er det ingen tvil om... Mye av informasjonen jeg skrev i forrige innlegg baserer seg på en utskrift av radar-tracket fra bakken, med bakkehastigheter, tider, høyder, og kurs, som ble publisert av en gresk eller kypriotisk avis...

 

Det man ikke vet basert på den informasjonen er jo hva slags stilling flyet hadde i lufta da den stupte, så det gjenstår jo å se når og hvis man får vite mer om hva FDR'en har å si om saken...

 

Spekulasjon: Det er jo ikke umulig at kabinbesetningen frem til motor nr.1 stoppet var opptatt med å forsøke å gjenopplive pilotene, og da motoren stoppet så satte flyverten seg ved spakene og dro nr. 2 ned til tomgang for å ikke miste kontrollen over flyet...

 

..igjen da basert på at flyet tok en skarp venstresving ut av holding-mønsteret, og svingen ble slakkere og slakkere inntil den ble rettet opp og begynte en nedstigning tilsvarende 4.400 fpm over 4 minutter...

 

Det har jo kommet frem i ettertid at flyverten bare hadde PPL, men hadde tatt simulatortimer på 737....

 

Noe annet som har kommet frem på PPRuNe er jo at kabinbesetningen teoretisk sett ikke skal ha hatt problemer med å komme seg inn i cockpit gjennom den normalt låste døra, siden den elektroniske dørlåsen er utstyrt med en trykksensor som vil låse opp døra dersom kabinhøyden når en gitt verdi...

[Roald Hansen]

Jeg reagerte på denne uttalelsen du hadde i et tidligere innlegg:

Så til en personlig kommentar:

 

Når autopiloten slår seg av, så er flyet trimmet for å holde en gitt hastighet. Når motorene slår seg av så vil flyet sette nesa ned for å holde den hastigheten flyet er trimmet for...

 

Dette blir en logikkbrist ut fra at A/P faktisk er disconnected. Dermed får ingen kontrollflater input fra automatikken. Og ingen systemer som kommanderer nese ned for å holde den hastigheten flyet er trimmet for. Som Ole Martin sier, med en plutselig assymetrisk motorthust i cruise power ville flyet ikke oppført seg slik du beskriver radarutskriftene. Sannsynligvis ville det fort endt i en ukontrollert bane mot moder jord beyond recovery - iallfall for en som ikke visste nøyaktig hva som skulle gjøres, og var der da det hendte. Jeg har - pussig nok - mere sans for din spekulasjon. Flyet var under menneskelig kontroll da det forlot holding. Nedstigningstiden/ROD indikerer også dette. Min ærbødige påstand er at bortfall av en motor i FL340 mens den andre gikk uten at "noen" styrte, sannsynligvis ville ha resultert i at flyet ble brutt opp i luften på grunn av overstress.

 

Vel.. Ikke vet jeg.. Er enig i at det høres merkelig ut, men at det er korrekt er det ingen tvil om...

 

Nei, jeg tror ikke det...

 

Hilsen Roald

[Roald Hansen]

Her er et sammendrag på engelsk av en forenklet rapport, offentliggjort i dag, 10. november, som fastslår at cabin pressurization mode selector stod i MAN. Legg merke til at CVR har registrert to MAYDAY fire minutter etter at første motor stoppet på grunn av fuelmangel. Den andre stoppet seks minutter etter MAYDAY (som altså bare ble oppfattet av cockpit voice recorder).

SYNOPSIS

On 14 August 2005, a Boeing 737-300 aircraft, registration number 5B-DBY, operated by Helios Airways, departed Larnaca, Cyprus at 09:07 h for Prague, Czech Republic, via Athens, Hellas. The aircraft was cleared to climb to FL340 and to proceed direct to RDS VOR. As the aircraft climbed through 16 000 ft, the Captain contacted the company Operations Centre and reported a Take-off Configuration Warning and an Equipment Cooling system problem. Several communications between the Captain and the Operations Centre took place in the next eight minutes concerning the above problems and ended as the aircraft climbed through 28 900 ft. Thereafter, there was no response to radio calls to the aircraft. During the climb, at an aircraft altitude of 18 200 ft, the passenger oxygen masks deployed in the cabin. The aircraft leveled off at FL340 and continued on its programmed route.

 

At 10:21 h, the aircraft flew over the KEA VOR, then over the Athens International Airport, and subsequently entered the KEA VOR holding pattern at 10:38 h. At 11:24 h, during the sixth holding pattern, the Boeing 737 was intercepted by two F-16 aircraft of the Hellenic Air Force. One of the F-16 pilots observed the aircraft at close range and reported at 11:32 h that the Captain’s seat was vacant, the First Officer’s seat was occupied by someone who was slumped over the controls, the passenger oxygen masks were seen dangling and three motionless passengers were seen seated wearing oxygen masks in the cabin. No external damage or fire was noted and the aircraft was not responding to radio calls. At 11:49 h, he reported a person not wearing an oxygen mask entering the cockpit and occupying the Captain’s seat. The F-16 pilot tried to attract his attention without success. At 11:50 h, the left engine flamed out due to fuel depletion and the aircraft started descending. At 11:54 h, two MAYDAY messages were recorded on the CVR. At 12:00 h, the right engine also flamed out at an altitude of approximately 7 100 ft. The aircraft continued descending rapidly and impacted hilly terrain at 12:03 h in the vicinity of Grammatiko village, Hellas, approximately 33 km northwest of the Athens International Airport. The 115 passengers and 6 crew members on board were fatally injured. The aircraft was destroyed.

 

The Air Accident Investigation and Aviation Safety Board (AAIASB) of the Hellenic Ministry of Transport & Communications investigated the accident following ICAO practices and determined that the accident resulted from direct and latent causes.

The direct causes were:

• • Non-recognition that the cabin pressurization mode selector was in the MAN (manual) position during the performance of the Preflight procedure, the Before Start checklist and the After Takeoff checklist.

• • Non-identification of the warnings and the reasons for the activation of the warnings (Cabin Altitude Warning Horn, Passenger Oxygen Masks Deployment indication, Master

Caution).

• • Incapacitation of the flight crew due to hypoxia, resulting in the continuation of the flight via the flight management computer and the autopilot, depletion of the fuel and engine flameout, and the impact of the aircraft with the ground.

 

The latent causes were:

 

• • Operator’s deficiencies in the organization, quality management, and safety culture.

• • Regulatory Authority’s diachronic inadequate execution of its safety oversight responsibilities.

• • Inadequate application of Crew Resource Management principles.

• • Ineffectiveness of measures taken by the manufacturer in response to previous pressurization incidents in the particular type of aircraft.

 

The AAIASB further concluded that the following factors could have contributed to the accident: omission of returning the cabin pressurization mode selector to the AUTO position after nonscheduled maintenance on the aircraft; lack of cabin crew procedures (at an international level) to address events involving loss of pressurization and continuation of the climb despite passenger oxygen masks deployment; and ineffectiveness of international aviation authorities to enforce implementation of actions plans resulting from deficiencies documented in audits. In the months following the accident, the AAIASB made seven interim

safety recommendations: five recommendations to the National Transportation Safety Board and to the manufacturer, four of which already resulted in the implementation of corrective actions, one recommendation to the Cyprus Air Accident and Incident Investigation Board and the airlines based in Cyprus, for which corrective action had already been taken, and one recommendation to the Hellenic Civil Aviation Authority (HCAA), which also resulted in the implementation of corrective action. In addition, the FAA in the United States issued an Airworthiness Directive (AD) which informed flight crews about upcoming, improved procedures for pre-flight setup of the cabin pressurization system, as well as improved procedures for interpreting and responding to the Cabin Altitude Warning Horn and to the Takeoff or Landing Configuration Warning Horn.

The report also identifies a number of additional safety deficiencies pertaining to: maintenance procedures; pilot training, normal and emergency procedures; organizational issues of the Operator; organizational issues related to safety oversight of maintenance and flight operations by Cyprus DCA, EASA/JAA and ICAO; issues related to the aircraft manufacturer’s documentation for maintenance and flight operations; and issues related to handling by the International Authorities of precursor incident information so as to implement preventive measures in a timely manner. As a consequence of the above, in its Final Report the AAIASB promulgated an additional eleven safety recommendations, addressed to the Republic of Cyprus, EASA, JAA and ICAO.

In accordance with ICAO Annex 13, paragraph 6.3, copies of the Draft Final Report were sent on 18 May 2006 to the States that participated in the investigation, inviting their comments. The comments sent to the AAIASB by the relevant Authorities in Cyprus, the United Kingdom and the United States were taken into account in the Final Report.

 

Note: All the above times are local.

[Øyvind Grassdal]

*Bump*

 

Har du en direktelink til denne rapporten?

 

Og noen som vet.

- Hvor stor fart hadde flyet da det krasjet?

- Hvilken vinkel nedover hadde det da det styrtet?

 

Og et siste spørsmål, kan et fly som treffer bakken i 500 km/t bli så smadret at motorene, vingene, halepartiet og resten bare "forsvinner"/pulverisert/smeltet?

[Roald Hansen]

Det var en link ute i et par dager etter at rapporten ble offentliggjort. Jeg lastet den ned. Like etter ble linken død, og jeg finner den ikke på andre nettsteder. Zippet størrelse er 8.10 Mb.