Sink rate, sink rate.......

[Olav M. Rønningen]

737 i trøbbel.

 

HSL sin rapport om saken.

 

Dette har hendt meg mange ganger i FS'en, men da er det jo rimelig risikofritt hvis jeg bare klarer å holde meg i stolen.

 

Uansett; godt at det hele fikk en lykkelig utgang, samt at man fikk lært noe av det!

[SH]

Og her er VG.no sin veldig "saklige" kortversjon av raporten

[Petter Aspelund]

Tja, ser ikke så mye galt med den artikkelen, jeg.... Martin Nilsen som er artikkelforfatter er jo en av drivkreftene bak Dakota Norway og har sikkert bedre peiling på luftfart enn de fleste av brukerne av dette forumet her....

[Jørn Jovik]

Hva er grensen før Ground Proximity Warning System slår inn? Slik jeg forstår av artikkelen til HSLB var fartøyet nede i kun 460ft AGL, og i tillegg over tettbebygd strøk (Råholt).

Flyet befant seg på 820ft AGL da besetningen bestemte seg for go-around, men var altså nede i 460ft før det begynte å stige.

 

Det vil si at flyet fortsatte å synke ca 400ft før det steg. Ville de da hatt mulighet til å redde situasjonen hvis de ikke hadde initiert en go-around på det tidspunktet de gjorde? Altså med tanke på at ingen melding ble gitt av GPWS til tross for den lave høyden de befant seg i.

Dvs. (etter en kjapp hoderegning) at en GPWS warning i 460ft ville ført fartøyet ned i rundt 100ft (30m) AGL før det eventuelt hadde begynt å stige. Scary!

 

EDIT: Leste lengre ned i rapporten der nettopp dette var beskrevet, og de ulike modi systemet var satt til. De var tydeligvis helt på grensen til Call Outs forsto jeg. Men uansett temmelig skremmende.

[Gjest]

Hva er grensen før Ground Proximity Warning System slår inn?

 

Det varierar bl.a. på om hjulen är ute eller ej.

[Timmy Brandt]

Hva er grensen før Ground Proximity Warning System slår inn?

 

Det varierar bl.a. på om hjulen är ute eller ej.

 

 

Japp, är hjulen inne, är det +/- 0 meter över backen.

Är hjulen ute, är det + 90cm ca. beroende på flygmodell

 

[Jørn Jovik]

Men med en avstad til Runway på 4-5 NM, og en høyde på 90 cm, bør vel en eller annen bjelle ringe uavhengig av hjul ute eller ei?

[Roald Hansen]

Nei, Jørn. Ikke med de valg Norwegian hadde gjort med hensyn til GPWS. De hadde ikke valgt de callouts som er tilgjengelige - bl a høydekall (eks "one-thousand", "fifty" osv). Så lenge flyet ikke er i en fase med for rask nedstigning - hurtig endring av barometerhøyde beskrevet i pkt 1.6.1.4 i rapporten - ville ingen callouts bli gitt før flyet var nede. R/A høyde ville imidlertid gitt "Minimum", men så langt ned kom de jo ikke....

 

Det som jeg synes er noe underlig, er fartøysjefen (PNF før han tok over og gjorde G/A) ikke så at vertical speed økte til 2300 ft mellom 8 og 6 NM DME, samtidig som pilotene mente at de var to NM nærmere rullebanen. Flag for GS på StandBy-HSI'en var også oppe. Hva fulgte han med? PNF skal - på en instrumentinnflyging ha øynene rettet "innover" - sjekking av alle rådata tilgjengelig - inntil visuell kontakt med bakken. Her var en innflyging uten mye kontroll.

 

Hilsen Roald

[Jørn Jovik]

Ja det kan du si, Roald. Virker ikke umiddelbart tillitsvekkende. NAS ble i sin tid kritisert for sitt valg av eldre piloter på denne flytypen. Kan jo være at kritikerene hadde rett i dette. Tatt i betraktning av at dette nesten utelatende må gå på pilotenes kappe. De later jo ikke til å ha vært veldig fokuserte.

[Tarjei Lundarvollen]

Vel, jeg finner det heller svært underlig at ikke noe warning flag dukket opp på EFIS skjermene, at ikke flygerene følger så mye med på standby skjermene er nå heller så sin sak. Faktisk har vel, om ikke jeg har misforstått et eller annet, ikke systemet reagert slik det skulle ? Det skulle vel ha kommet et flag på begge EFIS skjermene om at GS falt ut og ikke lengre var tilgjengelig ?

 

En annen ting: surrer jeg når jeg mener reglene sier at pensjonsalder for flygere er 55, men at du kan fly til du er 60 dersom du er den eneste av flygerene som er over 55 ?

[SH]

Tja, ser ikke så mye galt med den artikkelen, jeg.... Martin Nilsen som er artikkelforfatter er jo en av drivkreftene bak Dakota Norway og har sikkert bedre peiling på luftfart enn de fleste av brukerne av dette forumet her....

 

Muligt den er endret på nå, men da jeg postet mitt innlegg var overskriften bombastiske "50 mennesker i livsfare"

[Roald Hansen]

Tarjei, jeg vet ikke om man kan kalle VSI et sekundærinstrument ref VS -2000 ft+.

 

Iflg rapporten har Boeing oppgitt i sine manualer at flag skal vises i EFIS hvis det er bortfall av G/S, men rapporten påviser at dette ikke er et "sikkerstikk"; se rapportens pkt 1.16.1.5 - Simulering av glidebanebortfall. Det som skjedde under innflygingen var at da glidebanesenderen falt ut, så fartøysjefen at glidebaneindikatoren i EFIS beveget seg litt opp, deretter ned, for så å forsvinne helt. 4,5 sek etterpå disconnected A/P, varslet med både "knurrelyden" og at A/P-lyset foran begge pilotene begynte å blinke rødt.

 

A/P disconnect ble også tolket av fartøysjefen som et glidebanebortfall, og han fikk dette bekreftet fra ATC-meldingen til Air France som lå på samme frekvensen - APP.

 

Han bestemte likevel at flyet kunne fortsette ned til minimum for LLZ-approach, og da begynner DME og VS å bli viktig informasjon. Stadig F/O som PF.

 

Det var altså ikke tvil hos mannskapet om at flyet nå ble fløyet nærmest manuelt (A/T holdt speed satt på MCP). Begge var klar over at de fløy en LLZ-app, flag eller ikke i EFIS. Et blikk på STBY-HSI ville i tillegg vist rødt flagg for GS.

 

Hilsen Roald

[Tarjei Lundarvollen]

Roald: Er enig i deg angående høy synk rate som ikke ble oppdaget, men det var ikke det jeg snakket om. Og det ser jo ut til å ha vært litt "out of the loop" tendenser her, men det er en annen ting. Men at ikke flagget dukket opp på EFIS finner jeg litt merkelig.

 

At flygerene muligens har vist litt dårlig skjønn er en annen sak, men det er jo nettopp med denne filosofien produsentene nå lager flyene, at automatikken skal være så mye bedre og mere ufeilbarlig enn oss. Men det ser liksom ikke helt ut til å stemme helt alltid, tydligvis.

[Petter Aspelund]

Tja, ser ikke så mye galt med den artikkelen, jeg.... Martin Nilsen som er artikkelforfatter er jo en av drivkreftene bak Dakota Norway og har sikkert bedre peiling på luftfart enn de fleste av brukerne av dette forumet her....

 

 

Muligt den er endret på nå, men da jeg postet mitt innlegg var overskriften bombastiske "50 mennesker i livsfare"

 

Var det da jeg kikket også... men det er jo ikke så usant da... du kan jo prøve å sette deg i FS'en og fly en LLZ-DME innflygning til en flyplass, og så legge deg 1000 fot under den høyden du skal være i... er ikke store avstanden til terrenget da... =)

[Fredrik Moe]

Hvorfor ble ikke denne lille hendelsen blåst opp til de grader i alle landets medier som førsteside stoff både i aviser og på tv? Hadde dette vært SAS så hadde de fått hørt det av alle, spesielt norges største avis innen luftart, nemmelig VG...

[Gjest A. H.]

Står nå i de fleste aviser? Men du tenkte vel måten det ble skrevet på...? Blåst opp nok...overskriften til dagbladet f.eks "Kapteinen ante ikke hvor han var". Men ifølge artikkel så stemmer det ifølge havarikommisjonens rapport som jeg ikke har lest enda..

[Roald Hansen]

Men at ikke flagget dukket opp på EFIS finner jeg litt merkelig.

 

Hei igjen Tarjei!

 

Jeg tror vi snakker litt forbi hverandre nå; - pilotene gikk fra en ILS-app til en LLZ/DME-app - altså en Non_Precision Approach - og var klar over dette. Flag i EADI under denne fasen har kun akademisk verdi.

 

Hilsen Roald

[Tarjei Lundarvollen]

Joda jeg skjønner at dem gikk ifra en ILS til en LLZ / DME approach, og dem så jo at glideslope indikatoren forsvant selvfølgelig. Men såvidt jeg forstår av rapporten ble dem ikke klar over at feilen lå på bakken før det kom på radioen til et annet fly.

 

Jeg er litt skeptisk til sytemet slik det er, flagget skal jo vise deg at signalet ikke er til å stole på, eller helt borte. Og når flagget ikke virker, hvordan kan du da egentlig helt vite om glideslope indikatoren er til å stole på eller ei ? Glideslope indikatoren kan jo godt være der, men vise helt riv ruskende galt, har opplevd det selv i virkeligheten flere ganger, men da i forbindelse med at jeg ligger akuratt i sonen hvor jeg kan motta / ikke kan motta signalet, altså for langt vekke ifra rullebanen og for lavt, det blir selvfølgelig bedre når jeg kommer nærmere og får et stabilt signal inn. Men det fine er at flagget er der og viser meg at jeg ikke kan stole på instrumentet. Flagget forsvinner først når signalet er stabilt og elektronikken mener at signalet jeg ser er riktig.

 

Bare mine tanker.

[Lars Ola Bækkevold]

Tror kanskje du tenker litt svart/hvitt her, Roald.

 

Det hele startet med at de gikk gjennom glidebanen og lå litt for høyt. Derfor hadde de høy sinkrate i utgangspunktet. Idet Autopiloten catchet glidebanen, falt denne ut, og det ble ikke vist noen flagg. I tillegg viste Flight Mode indikatoren knyttet til autopliotsystemet at glidebanen fremdeles var "captured" ("GS" i grønt) selv om det ikke var noen glidebane som autopiloten kunne henge seg på lenger.

 

Med denne høye sinkraten (som pilotene ikke var klar over, antakeligvis fordi de brukte noen sekunder på å lure på hva f@en som skjedde), bestemte de seg for å fortsette LLZ approach.

 

Når man så hadde funnet ut hva som skjedde, bestemte de seg for å fortsette på en LLZ approach. Da var de allerede under glidebanen, og med en for høy sinkrate.

 

Hovedessensen i rapporten er at når noe uforutsett skjer når man har kommet såpass nærme rullebanen (og bakken, ikke minst), skal man gjøre en go-around. Det vil alltid ta litt tid å "samle" den informasjonen som trengs for å konvertere en ILS-approach til en LLZ-approach undervegs.

 

Når der i tillegg kommer utydelige signaler om hva som er i ferd med å skje (ingen flags, AP tilsynelatende fremdeles i capture mode, etc) tar det også lenger tid å identifisere problemet. Da har man liten tid igjen til å etablere seg på en stabilisert LLZ-innflygning.

[Tarjei Lundarvollen]

Ja, at GS fortsatt stod i grønt er også en ting, som kanskje er enda alvorligere. Det er jo rett og slett totalt misvisende og helt bak mål mener nå jeg. Mulig disse to feilene henger sammen ?

 

Er nesten glad at det ser ut som jeg skal ta rating på noe annet enn 737 etter å ha lest dette

[Roald Hansen]

Inne for siste gang i denne tråden - heldigvis vil mange si

 

Det jeg har vært opptatt av, er først og fremst rapportens pkt 2.3 - besetningens handlemåte. Som du påpeker Lars Ola, det er dette som er essensen i rapporten. Besetningssamarbeidet sviktet, og fartøysjefen var mer opptatt av F/O's flyging enn rollen som PNF. Og NB - dette er ikke mine spekulasjoner, men nærmest direkte sitat fra rapporten.

 

Når det gjelder utydelige signaler, har jeg forsket litt i mine OMs - både for Classic (-400/-500) og NG om signaler i EHSI/ND.

 

Ilfg rapporten sier Boeing at Flag for G/S skal vises i EADI'en for -300. Dette har kanskje noe med revisjoner av programvaren i FMC. Iflg en OM "som jeg tilfeldigvis har liggende" gjeldende fra 1. april 03 for Classic (men uendret i mange år på dette punktet), vil et bortfall av G/S på ILS med A/P gi følgende:

 

Disconnect av A/P med lyd og lys (et tydelig signal om AP ikke lenger er i capture mode), glidebaneindikator forsvinner, men intet flag.

 

Ved bortfall av LLZ-signal eller at det er for svakt, LLZ pointer og devitation scale nede i EADI forsvinner, og flag [color:"red"]LOC [/color]tar plassen.

 

For NG:

 

Ved bortfall av LLZ-signal vil det samme skje som for Classic.

Ved bortfall av G/S-signal: G/S deviation pointer forsvinner, og - [color:"red"]G/S [/color] FLAG tar pointerens plass. Dette hadde 737-700 allerede da den fløy i Norge første gang. Så Lars Ola, du vil ikke mangle flag i en slik situasjon.

 

Jeg har ikke funnet ut om den lille grønne G/S i FMA endrer seg.

 

Tarjei, ikke skygg unna type rating for 737 pga denne hendelsen - kanskje ratter du NG i framtiden

 

Hilsen Roald