Tiltales for Linate-ulykken

[Helge Bø]

Og her sporer vi av diskusjonen med et brak ser jeg...

 

Tilbake til Linate-saken:

Jeg er selvsagt klar over at ingen i denne saken er skyldige inntil det motsatte er bevist, og at dette går frem av en endelig dom. Jeg forhåndsdømmer ingen.

 

Men la meg raskt formulere meg slik at vår forsvarsadvokat forstår hva jeg sier. Sett fra statsadvokatens side så foreligger det nok bevismateriale til at de nevnte kan stilles til ansvar for ulykken, og dermed reise tiltale for å få dem dømt. Vi får håpe for deres del at de skaffer seg dyktige forsvarere da, i motsatt fall virker det som at friheten deres henger i en tynn tråd...

 

Sander Johansen, du unnlot å svare på et spørsmål. Når flyplassen, som var uten bakkeradar i drift, var innhyllet i tåke med 50 meters sikt...burde den ikke vært stengt? Når Cessna-piloten rapporterer at han ser merket S4, som står ved TWY R6 og ikke den korrekte R5...burde ikke da flygelederen oppfatte at noe var galt? Et Alitalia-fly som skulle takse bak Cessnaen på R5 rapporterer ved et holdepunkt at de ikke ser noe til flyet...hva med dette da? Cessnaen kommuniserte hele tiden med gnd, mens de andre fikk beskjed om å kontakte twr. Dermed kunne ikke flyene høre hverandre, og gnd som et øyeblikk stusset på S4 klarerte likevel Cessnaen videre, som dermed krysset 36R...der SK686 hadde fått cleared for takeoff. Det er tydelig at noen satt å sov...

[H S]

Nå er denne saken langt mer sammensatt enn det som åpenbart kommer frem her. Her finnes årsaker og faktorer som ligger langt utenfor en flygeleder`s rekkevidde, men det tror jeg ikke nytter å diskutere i dette forumet...

 

Et spørsmål til Sander: har du hørt om HFACS (Human Factors Analysis and Classification System), og evt. er dette noe du vet dere bruker i AVINOR?

 

mvh

Hans Petter

[Sander Johansen]

Sander Johansen, du unnlot å svare på et spørsmål. Når flyplassen, som var uten bakkeradar i drift, var innhyllet i tåke med 50 meters sikt...burde den ikke vært stengt?

 

Flyplassen var ikke i 50 m sikt.......de opererte hele tiden med RVR (runway visual range) tall på 150-300m...ingen grunn til å stenge, low vis proc. var in force.

Kan som en fakta opplysning si at dette med Metar kontra aktuelle forhold er ofte veldig komplisert....eks på GM, hvor vi ofte opplever at en rullebane kan ha en RVR på under 200m, mens den andre ligger i sola.......og det skifter hele tiden fortløpende.....

Når Cessna-piloten rapporterer at han ser merket S4, som står ved TWY R6 og ikke den korrekte R5...burde ikke da flygelederen oppfatte at noe var galt?

 

Fra rapporten:

"Communications between D-IEVX and Ground

At 06.08.23 D-IEVX notifies Ground controller of its position “approaching Sierra 4”,

obviously inferred by the yellow mark on the R6 taxiway’s pavement - observed reversed by

the D-IEVX pilots - painted near the transverse stripes, yellow as well, indicating a stop

position for airplanes coming from the main runway, i.e. in the opposite direction to the DIEVX.

(See attachment G-9).

It must be remembered that the German pilots had landed that very morning, approximately

at 04.59, and had cleared the main runway on Romeo 6 after a short backtrack on the runway.

This leads one to suppose that they were aware of their position, except that they probably

ignored that the taxiway they were using was not the one they had been cleared to.

From the strongly interrogative inflexion of the Ground controller’s voice in replying to DIEVX

communication, one can suppose that the information received was scarcely

understandable for him (maybe “Sierra 4” did not conform to his mental image of the

presumed D-IEVX position); nor the information “approaching the runway” may have appeared

consistent to him.

It seems evident, also in the light of further communications even after the accident, that the

controller remained persuaded that D-IEVX was taxiing on taxiway R5, as it had been cleared

to. In a case like this it is hardly possible for information likely to contradict a deep-seated

mental image to “pass through” and bring about its correction. This phenomenon, affecting the

human cognitive activity, is well known as “confirmation bias” and can be encountered in

practically all the mishaps, incidents, accidents where data regarding the reality, even if

extremely compelling ones, are unable to surpass the threshold of resistance to change the

situation’s subjective perception.

Stopping the airplanes taxiing on R6 at S4 and S5 positions is necessary in case of flight

activity on the 36L/18R runway (the “turistica”). But according to interviewed general

aviation pilots, the phraseology currently used is “hold before the ‘turistica’ extension”, or

similar wordings; “Sierra 4” and “Sierra 5” are never cited. This may be one reason for the

controller’s difficulties in understanding what the D-IEVX pilot meant by “Sierra 4”, and his

concentration on this point might have driven his attention away from the much more

important information “approaching the runway”."

 

I tillegg fra rapporten:

"There is no mention in the AIP of any markings or signs that are actually located on taxiway

R6 (specifically S5 and S4 markings); their existence (S5 and S4 markings) was only reported

in a document stored in the TWR/Ground facility but (found to be) unavailable to controllers."

 

Synes det fortsatt like klart at han (GND flygelederen) UMIDDELBART OG SELVFØLGELIG skulle ha catchet dette? Poenget er å illustrere (som Hans-Petter sier) hvor mange faktorer som spiller inn her og at mange ting helt klart kan tilskrives en dårlig organisasjon,manglende kvalitetssikring på utstyr/skilting/opplæring/prosedyrer etc.

 

Et Alitalia-fly som skulle takse bak Cessnaen på R5 rapporterer ved et holdepunkt at de ikke ser noe til flyet...hva med dette da?

Ingen tvil om at måten de opererte på i low vis virker merkelig, kan nevne at på GM som et eksempel, så vil ikke fly takse "etter" hverandre, man deler inn i segmenter, slik at man er sikker på god klaring, i tillegg har man jo bakkeradar...

Men hvorfor opererte de slik?

Hva slags interne prosedyrer/rutiner var utviklet, hva slags opplæring hadde de, etc. Ut i fra rapporten, så har jeg et klart inntrykk, av at det var mye som fløt, og mange mangler. Og dette er desverre hverdag for mange flygeledere og flygere rundt i verden......man påpeker mangler, etterlyser forbedringer......men intet skjer..........før etter at det smalt.........

Igjen fra rapporten:

"Nowadays the number of aircrafts able to use runway 36L/18R is very limited due to its length

and physical state.

Changes and adaptation of operational requirements to meet the new needs of general aviation

happened over a long period of time and often with some delay.

It is believed that the use of Linate airport by general aviation has evolved and changed from

local/regional/national to international.

Airport Authorities (and other responsible bodies in general) have not taken adequate action

to conform to these new operational needs or did so in a limited way."

Cessnaen kommuniserte hele tiden med gnd, mens de andre fikk beskjed om å kontakte twr. Dermed kunne ikke flyene høre hverandre, og gnd som et øyeblikk stusset på S4 klarerte likevel Cessnaen videre, som dermed krysset 36R...der SK686 hadde fått cleared for takeoff. Det er tydelig at noen satt å sov...

 

At man opererer på forskjellige frekvenser er helt normalt.

At han et øyeblikk stusset men så klarerte Cessnaen videre, forklares i sitatet lenger opp (han var overbevist at flyet var på R5) Igjen fra rapporten:

"- at the Stop Bar of taxiway R6 there had been an associated anti invasion sensors system,

deactivated in 1998."

Kanskje det hadde avverget ulykken.........hvorfor var den deaktivert?

 

Vi får se hva rettsaken bringer, poenget mitt med denne debatten (og denne lange posting) er å belyse hvor lett det er å trekke raske konklusjoner uten å ha full faglig forståelse av hvor komplisert dette er.....

 

[Sander Johansen]

Et spørsmål til Sander: har du hørt om HFACS (Human Factors Analysis and Classification System), og evt. er dette noe du vet dere bruker i AVINOR?

 

mvh

Hans Petter

 

Kan ikke uttale meg om vi bruker dette systemet (vil tro det..), men kan i alle fall si at vi på Røyken har en egen "safety" avdeling, som jobber med alle aspekter, og som kommer med fortløpende orienteringer (månedsbrev etc) hvor alle ting/hendelser som dukker opp diskuteres/belyses, og human factors er noe som taes veldig seriøst, men konkret hvilke hjelpemidler som brukes vet jeg ikke....

Nevner også at Avinor over en 2 års periode har kjørt (snart)alle flygeledere/assistenter gjennom et 3 dagers CRM konsept, mye likt det flyselskapene bruker, veldig profft og lærerikt.

Det satses også mye på analyseringer av systemer etc. for å eliminere feil som kan bidra til hendelser, har selv vært med på en slik prossess for Røyken systemet, meget interessant arbeid, ledet av eksterne firmaer som har ekspertise på området.

 

[Helge Bø]

Flyplassen var ikke i 50 m sikt.......de opererte hele tiden med RVR (runway visual range) tall på 150-300m...ingen grunn til å stenge, low vis proc. var in force.

 

Javel...men iflg rapporten så var CatIII i bruk, og flere piloter reagerte på at dette ikke ble nevnt i ATIS, men ble da rettet på. Cessnaen var ikke utstyrt for dette, og hadde dermed ingenting å gjøre på den flyplassen i utgangspunktet...altså den hadde ikke lov til å lande der.

 

Vi får se hva rettsaken bringer, poenget mitt med denne debatten (og denne lange posting) er å belyse hvor lett det er å trekke raske konklusjoner uten å ha full faglig forståelse av hvor komplisert dette er.....

 

Ja enig i det, rettsaken blir interessant...og det var kanskje forhastet av meg å bruke uttrykket svinepels-atc'er ifm de tiltalte, før retten har sagt sitt. Men jeg for min del har en klar oppfatning av hvor hovedansvaret ligger. Vi får vel la dette bli en konklusjon på denne diskusjonen.

[Sander Johansen]

Javel...men iflg rapporten så var CatIII i bruk, og flere piloter reagerte på at dette ikke ble nevnt i ATIS, men ble da rettet på. Cessnaen var ikke utstyrt for dette, og hadde dermed ingenting å gjøre på den flyplassen i utgangspunktet...altså den hadde ikke lov til å lande der.

 

 

Og igjen dokumenterer du hvor lite du forstår av rapporten, og om forholdet ATC/Flygere Helge.

 

At det ikke ble statet på ATIS at CATIII var in operation har ingen relevans som sådan....Cessnaen fikk oppgitt RVR som var laaangt under CAT I minima (som var det han hadde lov til å fly) og som det står i rapporten:

"The ATIS did not mention: ”CAT II/III in progress”, but the ceiling and visibility reported by

ATIS were indicating to pilots, without any possible doubt, that the visibility conditions

required CAT II/III landing minima."

 

Det er IKKE...gjentar IKKE ATC sitt ansvar å sjekke at flygeren er sertifisert for det han gjør....vi må bare stole på at de har papirene i orden!

Det er helt korrekt at flyet ikke burde landet i det hele tatt (noe som ville avverget hele tragedien) men det var helt og holdent flygerens feil......og det at han ikke var vant med low visibility står faktisk i rapporten som en medvirkende årsak til at han ikke sjekket kompasset når han begynte å taxe.....

Fra rapporten:

"The taxi clearance given by the controller to D-IEVX is pronounced at the usual speed, but the

word “north”, a very short one, in rapid sequence within the verbal string and associated to more

important information - such as the taxiway indication, altimeter setting, and the clearance limit

- might not be perceived by the pilot who is normally not oriented to refer to instrument readings for taxiing. ."

 

Så vi har altså en flyger som ikke er kjent på flyplassen (og ei heller skulle vært der), som ikke er vant til lavsikts prosedyrer, på en flyplass med mangelfull skilting/merking. Kombinert med en flygeleder som har gitt en normal klarering, som blir mangelfullt lest tilbake og ikke korrigert (fordi de er vant med at GA trafikken vet hvor de er? ) og som ikke har bakkeradar fordi den fortsatt står i kasser....og vi er godt i gang med kjeden av hendelser som sluttet i en tragedie......

Synes det burde være ganske så klart at flygerene på Cessnaen må bære sin del av ansvaret, sammen med flyplass ledelse og flygelederene.....

 

 

 

 

[Gunbjørn Øfsti]

Thomas: Hvis en person hadde voldtatt og drept datteren din,hadde du syntes at den personen burde fått lov til å leve? Se på Baneheia-saken for eks. I slike tilfeller er dødstraff aktuelt. Samfunnet må kvitte seg med søppel!

[Sander Johansen]

Pls....kan vi ikke holde oss til topic......start heller en ny thread: Ja eller nei til dødsstraff, fjern allt søppelet e.l...eller ta det opp i klassens time

 

 

[Thomas Vatne]

Pls....kan vi ikke holde oss til topic......start heller en ny thread: Ja eller nei til dødsstraff, fjern allt søppelet e.l...eller ta det opp i klassens time

 

OK.., men vil bare svare til Gunbjørn først..

 

Det er godt at lover ikke skrives av noen som just har opplevd en slik tragedie. Eller hva? Se det på en annen måte. Tenk om den personen som ble funnet skyldig egentlig var uskyldig? Han blir henrettet for at man noen år etterpå finner ut at han er uskyldig.. Har du lest om Rubin Carter? Bokseren? Tenk om det hadde vært dødstraff i den staten på den tiden?

[Helge Bø]

Uff ja...slutt nå med dette dødsstraff-snakket i denne tråden da.

 

Linate-saken:

Ok Sander, da har vi jo fått klarhet i det. Jeg har jo hele tiden vært klar over at det nytter ikke å vippe deg av pinnen i denne diskusjonen

 

Vi får finne tråden frem igjen når dommen foreligger. Men innleggene dine var interessante å lese, og takk skal du ha for det.

[Sander Johansen]

Jada, det ble en fin diskusjon....

Jeg tror det blir en lang rettsak som har to mulige utfall

1. Den blir rettferdig og skyld blir jevnt fordelt der den hører hjemme m.a.o ledelse/flygere/flygeledere

2. Den blir en farse, hvor ledelse vrir seg av kroken og man "brenner noen flygeledere på bålet"

I etterpåklokskapens dager kan det meste skje......

Time will show.......

[Seb]

Flygerene i Cessna-flyet kan vel ikke straffes selv om det landet ulovlig, da de omkom i katastrofen.

 

Sitat fra VG:

 

TOTALT UTBRENT: Alle fire om bord i Cessna-flyet som kolliderte med SAS-flyet på Linate-flyplassen ved Milano, omkom.

[Sander Johansen]

Det er korrekt, men poenget er at andre skal ikke straffes for feil Cessnaen gjorde når de taxet ut. De var tross allt medvirkende........de anklagede skal vurderes ut i fra relevante ting/feil de gjorde, ikke ofres i en hekseprosess......

[Gunbjørn Øfsti]

Det er jo selvsagt tragisk hvis man i ettertid skulle finne ut at den mistenkte var uskyldig.

Nå skjer jo barnedrap forholdsvis sjelden i Norge,heldigvis.Men de gangene det skjer og gjeringsmannen blir tatt og alle beviser peker mot ham,da er det kanskje ikke så dumt å tenke på dødstraff.

Ønsker ikke at Norge skal innføre det på heltid,men at det kun kan brukes i ekstreme tilfeller. Tror den siste henrettelsen i Norge var i 1952, eller så var det da Rinnan ble skutt i 1947.

[Thomas Vatne]

Siste henrettelse i Norge var i 1948. Avskaffelsen av dødsstraff kom først i 1979 men dødsstraff ble fjernet allerede i 1905 for ordinære forbrytelser.

 

En annen ting som er viktig å tenke på i det spørsmålet er medienes makt. Hvis en blir stemplet som skyldig i mediene og du har ingen beviser men sterke indisier på at det er han/hun som har gjort det er det helt umulig for dommere og advokater å bli påvirket av det de leser. Dette kan da igjen føre til at dommere dømmer uten å tenke seg grundig nok igjennom det.. Hvor skal grensen gå for hva som skal være barnedrap eller ikkè? En som som har en sønn/datter på 16 eller 18 år f.eks vil også kanskje ha en slik straff.. Dessuten har undersøkelser visst at dødsstraff bare gjør vondt verre..

[Gunbjørn Øfsti]

Det kan diskuteres...

[Thomas Vatne]

Ja. Er det ikke de vi gjør

[Gunbjørn Øfsti]

[Anders Forseth]

Dagen etter ulykken i Linate, uttalte en kollega at vi fikk ta frem filmen om Zagreb ulykken, da etterspillet i Italia ikke ville bli ulikt.

 

Synd og si det, men han har fått rett på mange punkter.

Så lenge men har ett system der man risikerer straffeforfølgelse uansett hvor liten feil/forseelsen måtte være, vil man ikke kunne avdekke problemer/ukulturer og andre områder med forbedringspotensiale flysikkerhetsmessig.

Ting vil rett og slett ikke bli innrapportert av frykt for represalier.

Alle eksperter innen luftfartssikkerhet er enig om at straffeforfølgelse kun bør være aktuelt ved grov uaktsomhet og ved overlagte handlinger.

Dette gjelder alle ledd innen luftfart, ATC/bakketjeneste/flygende personell/vedlikehold osv.osv

 

Men, selv her på bruket er det viktigere å kunne ha mulighet til å straffe personell, ikke å bedre flysikkerheten.

 

 

Anders Forseth

Flygeleder

Bardufoss TWR/APP

 

[Gunbjørn Øfsti]

Synes ikke at man skal legge skylda på noen av partene.Alle mennesker gjør feil av og til, ingen er perfekte.

[Christer Johansen]

Synes ikke at man skal legge skylda på noen av partene.Alle mennesker gjør feil av og til, ingen er perfekte.

Dette ver et litt naivt utsagn. Det er forsåvidt greit nok å gjøre feil. Det som derimot ikke er greit er å utvise grov uforstand i tjenesten samt bevisst unnlate å følge foreskrevne prosedyrer. Så får jo rettssaken påvise om ulykken kun skyldes en menneskelig feil...

[Gunbjørn Øfsti]

Ja,vi får se...

[Helge Bø]

Så lenge men har ett system der man risikerer straffeforfølgelse uansett hvor liten feil/forseelsen måtte være, vil man ikke kunne avdekke problemer/ukulturer og andre områder med forbedringspotensiale flysikkerhetsmessig.

Ting vil rett og slett ikke bli innrapportert av frykt for represalier.

Alle eksperter innen luftfartssikkerhet er enig om at straffeforfølgelse kun bør være aktuelt ved grov uaktsomhet og ved overlagte handlinger.

Dette gjelder alle ledd innen luftfart, ATC/bakketjeneste/flygende personell/vedlikehold osv.osv

Men, selv her på bruket er det viktigere å kunne ha mulighet til å straffe personell, ikke å bedre flysikkerheten.

 

Når det gjelder Linate så tyder mye på at en eller flere flygeledere har forsømt seg grovt i tjenesten, og om dette kan bevises så er de direkte ansvarlig for 118 menneskers død. Da skal de stilles for retten og straffes, det er det ingen tvil om.

 

Om en flygeleder ikke er sitt ansvar bevisst, eller ikke takler ansvaret, så har han ingenting bak en radarskjerm å gjøre...for sikkerhetens skyld.