"Hendelsesrapporter": interessant og skremmende

[Gunnar Flak]

I løpet av juli har det kommet et par hendelsesrapporter fra HSL som jeg finner mye interessant i, men også litt skremmende

 

RAPPORT 30/2002

Se: http://www.aaib-n.org/rapporter%202002/rapport%2030-02.htm

LN-BUG (BU 475) 23. mai 2000, kl. 1154 bane 26, Bodø lufthavn:

Luftfartshendelse, avbrutt innflyging ved innflyttet baneterskel. Flyet fløy lavt over anleggsarbeiderne og maskinene i forkant av innflyttet baneterskel

 

RAPPORT 33/2002

Se: http://www.aaib-n.org/rapporter%202002/rapport%2033-02.htm

LN-TUD (BU 202) 15. februar 2001, kl. 0700 mellom Kjevik og Gardermoen, flygenivå 250: Luftfartshendelse, tap av kabintrykk

 

Et kort sitat fra sistnevnte rapport:

 

"HSL har til undersøkelse flere hendelser med B-737, MD-82 og F-50 angående manglende kabintrykk forårsaket av at besetningene har glemt å slå på bryterne for Air Conditioning System. Ved alle hendelsene har besetningen avveket eller ikke fulgt sjekklisten som inkluderer flere sjekker av Cabin Air Condition and Pressurisation. Det gjelder sjekkene etter oppstart, før avgang og etter avgang/under stigning. HSL anser at undersøkelsene omkring denne hendelsen med tilhørende analyser også er aktuelle for de andre hendelsene.

 

HSL har gjennomgått flyselskapenes Operations Manual part B (OM-B) og sjekklister og funnet at prosedyrene og sjekklistene med noen unntagelser, er tilfredsstillende utformet. For å prøve å komme til en bedre forståelse for hvorfor disse avvikene oppstår, besluttet HSL å gjøre en grundig undersøkelse av denne hendelsen med BU 202. HSL anser at det er lite fruktbart å kun vise til at besetningene ikke fulgte sjekklistene.

 

HSL har ifm. undersøkelsene fløyet B-737 simulator, hatt samtaler med fartøysjef og styrmann, samt samtaler med operativ ledelse i Braathens. HSL har videre fokusert på undersøkelser omkring "cockpit design", selskapets prosedyrer og sjekklister som beskrevet i OM-B, Human Factor (HF) forhold som flygernes systemkunnskaper, simulatortrening, CRM trening og rutineoperasjoner.

 

HSL anser at undersøkelsene omkring denne hendelsen med tilhørende analyser også er aktuelle for hendelser av tilsvarende karakter i andre flyselskaper enn Braathens, som HSL er kjent med."

 

---------------

 

Min kommentar: Kankje ikke bare norske flyvere med A-sertifikat som ikke tar flyvningen alvorlig nok?

[Jan Gulliksen]

Det var interessant, men også litt skremmende lesning det der ja. Det er utrolig mange prosedyrer, systemer og sjekker besetningen skal gjennomføre/ha inngående kjennskap til, og en "liten glipp" kan få fryktelige konsekvenser. Rapportene fra HSL er jo veldig nyttig og lærerik lesing, og jeg håper og regner med at flygere leser dem med like stor interesse og nysgjerrighet som det vi "flygale" gjør!